癫痫症儿童只有手术治疗后，才能理赔重疾险吗？

重疾险以保险合同约定重大疾病发生为给付保险金条件，因其确诊即赔的特点成为越来越多家庭抵御风险的重要选择。目前，市场上重疾险产品名目繁多、种类多样，投保重疾险却遭保险公司拒赔的情况时有发生，那么，重疾险究竟值不值得投？投保重疾险应注意哪些事项？近日，北京市通州区人民法院审结一起纠纷。

　　2020年12月，军军间断性抽搐让身为母亲的李女士隐隐不安，继发性癫痫的诊断结果无异于晴天霹雳，击碎了李女士的心理防线。两年多来，军军的病情不见好转，每天十几次的病情发作让他不得不告别校园，李女士也无奈辞去了工作，带着幼子军军奔波于天坛医院、北大第一医院等医院，四处求医问药。2023年4月，李女士带军军再次入院天坛医院，在与病友聊天的过程中得知，他们通过重疾险理赔获得了理赔款，李女士突然想起来多年前也曾为军军投保过一份保险。

　　原来，2019年9月，李女士为刚满8周岁的军军在某人寿保险公司投保了一份重疾险，每年缴纳保费7000余元，保险金额40万元。李女士按照理赔程序要求向保险公司申请理赔，却收到了一份拒赔通知书，拒赔的理由为被保险人本次病情不符合合同的“需手术的严重癫痫”重大疾病定义及其他重大疾病赔付范畴。李女士认为，军军属于严重癫痫，未进行手术的主要原因是因为癫痫致病病灶不明，无法进行手术，且军军因疾病导致智力障碍，符合因疾病或外伤所致智力障碍要求。在收集了相关案例后，李女士一纸诉状将保险公司诉至通州法院，要求保险公司支付保险金40万元。

　　保险公司辩称，军军的疾病严重程度尚未达到重疾标准，军军并没有实施神经外科手术，也没有医院确定要实施外科手术，现有的治疗主要为药物治疗，不属于保险理赔范围。

　　庭审过程中，承办法官围绕本案的三大争议焦点展开法庭询问，一是军军的癫痫是否达到实施外科手术的条件；二是军军是否达到了疾病及外伤所致智力障碍情形；三是对合同约定的重大疾病标准是否属于免责条款。

　　在法庭辩论及当事人最后意见阶段，保险公司仍坚持军军的目前情况不属于保险理赔范围，李女士听后潸然泪下，动情地说道：“经过两年多带孩子求医问药的经历，身为患儿的母亲才真正了解到癫痫的医学事实，癫痫在儿童中发病率很高，其中有30%是药物无法控制需进行手术治疗，但在这些需进行手术的病例中有70%甚至更多，是无法进行手术的，原因一是无法准确定位到病灶，二是病灶处于功能区，不能进行手术。对于是否属于严重癫痫，不能仅以是否进行手术为标准，而应当依据病情及事实进行判断。”

　　庭审结束后，本案的承办法官多次与军军的就诊医院联系，了解军军的病情，并建议李女士加强与就诊医院、保险公司的联系，针对保险公司提出的问题进一步提交证据。李女士再次前往军军的就诊医院，取得了由主治医生开具的军军经多学科术前会诊、因无法确定致痫病灶不能进行癫痫外科手术治疗的诊断证明。经过承办法官与双方当事人多轮协商与沟通，李女士与保险公司最终达成调解协议，保险公司赔偿李女士保险金35万元，因双方同意解除保险合同，法院对此不持异议。

　　法官提示

　　经检索重疾险相关的保险合同纠纷案例，笔者发现，重疾险纠纷多发的原因，一是保险公司对保险条款中，“重大疾病”的认定与消费者的合理预期之间存在偏差，二是保险公司以被保险人未履行如实告知义务，要求解除合同。

　　一、关于重大疾病的认定

　　重疾险包含的疾病名称多为医学专业术语，被保险人通常需证明其罹患疾病属于保险合同约定的重大疾病范围，根据《中国银保监会办公厅关于使用重大疾病保险的疾病定义有关事项的通知》，保险公司对保险合同约定的重大疾病定义时，需遵循《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020）年修订版》的规定，如保险公司对重疾的时间期限、治疗手段等定义违反上述规定时，需承担保险责任。需明确的是，重疾险的保障范围应当是疾病本身，如受制于医疗技术手段或自身身体原因无法实施某种治疗方式，则保险公司需承担保险责任。

　　二、关于如实告知义务的法律规定

　　应当如实告知的内容是指在保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，如对上述内容有争议，则由保险公司承担举证责任。

　　未履行如实告知义务，保险公司要求行使合同解除权，应具备以下构成要件：1.保险人就保险标的或者被保险人有关的情况提出询问；2.投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务；3.应告知事项足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由，请求解除合同的，人民法院不予支持，但该概括性条款有具体内容的除外。

　　在此，法官提醒投保人在投保时，应知晓重疾险合同的基本条款，并如实履行健康告知义务。在投保重疾险之前，需对重疾险产品有基本了解，知晓重疾险保险合同的类型、保额、保障范围、豁免规则等内容。网上投保时，对于保险公司以网页形式罗列的健康告知情况应谨慎确认，对保险公司提供的约定不明的情形，需提前与保险公司沟通明确；线下投保时，投保人对保险公司询问的如实告知情况，需如实作答，尽可能留存书面材料。